Заголовки очень жесткие: "цунами" пациентов с COVID-19 неумолимо надвигается на больницы в Лондоне, а затем охватит всю Великобританию. Несмотря на героические усилия увеличить поставки и сократить спрос, может наступить реальный момент, когда это цунами просто заполнит все кровати в отделах интенсивной терапии и перегрузит все машины искусственной вентиляции легких.
Хотя остается надежда, что этого не произойдет, важно начать думать над тем, как реагировать, если же все же придется. Об этом на страницах The Guardian пишет председатель Британской медицинской ассоциации Джон Чишолм. Он признает, что и в его стране, так же как в Италии и Испании, может возникнуть ситуация, когда врачам придется принимать страшные решения и определять, чья жизнь будет спасена, а чье нет. Если возникнет пропасть между потребностями и возможностями, таких решений не избежать. Вопрос в том, как сделать так, чтобы отбор пациентов для спасения происходил этично.
Читайте такжеИспания обошла Италию по числу зараженный коронавирусом
Чишолм пишет, что на протяжении последних недель Британская медицинская ассоциация работала вместе с выдающимися медиками над созданием специальной инструкции. Он уверяет, что документ вышел авторитетный, этически сбалансированный и разработанный на основе широких вводных данных и мнений. Поэтому он может дать поддержку врачам с приближением момента, когда им придется принимать судьбоносные для пациентов решения.
К сожалению, инструкция не отменяет необходимости чрезвычайно сложных с этической точки зрения решений. Она лишь говорит, что делать. Инструкция не делает выбор врачей менее жестоким и не лишает морального стресса. Заглядывая наперед, если тяжелый выбор все же придется делать, без сомнения, врачи столкнутся с сопротивлением. Будет боль и ярость. Люди, которые при нормальных языков получили бы интенсивное лечение, могут получить лишь средства для временного облегчения: смягчение боли без решения проблем. Это придется сделать в пользу тех, кто может получить большую пользу от ограниченных средств. Никто не хочет принимать такие решения. Но когда ресурсы в дефиците, это придется сделать.
Читайте такжеNewsweek: Появились симптомы COVID-19, что делать?
Для этого стоит начать со справедливости и честности. Если все одинаково важны, но мы не можем лечить всех, кто в этом нуждается, каким будет честное распределение ресурсов? Во времена изобилия честность означает назначение нужных лекарств согласно медицинских потребностей. Чем больше потребность, тем больше ресурсов выделяется, если это пойдет на пользу пациенту. Даже до начала пандемии COVID-19, британская система здравоохранения (NHS) не была хорошо обеспечена. Ресурсы распределялись в порядке очереди. Но вообще, самые больные люди имели высший приоритет.
Но во времена пандемии коронавируса этот подход придется изменить. Вопрос больше не в том, как лучше удовлетворить индивидуальные потребности, а как максимизировать пользу от чрезвычайно ограниченных ресурсов. Поэтому к критериям медицинской потребности нужно также добавить вероятность пользы для пациента. Лучше спасти жизнь трех пациентов с высокими потребностями и высокой вероятностью поправиться, чем одного с еще более высокой потребностью, но низкими, хоть и реальными шансами получить пользу от лечения. Принцип равенства конфликтует с требованием максимизировать общую пользу. В этом суть нравственного вызова.
Инструкция Британской медицинской ассоциации касается этического аспекта таких сложных решений. Она разработана, чтобы помочь врачам. Но, без сомнения, вызовы все равно будут. Объективные клинические стандарты могут быть косвенно дискриминационными. Уже известно, что наличие у пациента других осложнений со здоровьем повышает его риск умереть от COVID-19. Подход, основанный на клинически релевантных факторах, статистически может отдать предпочтение младшим пациентам и дискриминировать тех, у кого есть другие заболевания. Стоит быть внимательным в этом поле. Нужно регулярно пересматривать подход, когда появится больше отзывов и доказательств при применении его на практике. Ни возраст, ни инвалидность не будут критериями отбора. Лишь в том случае, если они сильно влияют на способность пациента получить пользу от лечения.
Читайте такжеКоронавирус в России: количество заболевших превысило четыре тысячи человек
Что делать, если появится больше пациентов с высокой вероятностью выздороветь, чем есть ресурсов для их спасения? Здесь есть два выхода и ни один из них не идеален. Самым вероятным подходом будет система, основанная на распространенном принципе "кто первый". Пациенты, которые станут критически больными раньше, более вероятно получат интенсивный уход и будут подключены к системе вентиляции легких, чем люди в аналогичном состоянии, которые попадут в больницу позже. Хотя такой подход прост и, с определенной точки зрения, честный, он все равно не идеальный. Он отдает предпочтение мобильным пациентам, которые имеют доступ к транспорту или живут неподалеку от больницы. Альтернативой может стать своеобразная "лотерея". Но тот, кто будет ею управлять, окажется в незавидном положении.
