Запретительные меры угрожают общественному здравоохранению
Употребление никотина в виде электронных сигарет, хотя и небезвредно, является более безопасной альтернативой обычным сигаретам для взрослых курильщиков, которые не намерены или не могут бросить курить. Об этом говорится в ислледовании, опубликованном в передовом научном печатном издании Science. УНИАН приводит полный перевод статьи.
В настоящий момент возникает обоснованная тревога из-за пересечения двух одинаково удручающих, но различных эпидемиологических закономерностей, связанных с использованием электронных сигарет («вейпингом»): рост популярности вейпинга среди молодежи и внезапная вспышка острых повреждений легких и смертельных случаев в США, в значительной степени ассоциированных с вдыханием тетрагидроканнабинола (ТГК), основного психоактивного соединения в каннабисе. Однако при обсуждении вейпинга часто не принимается во внимание разница между никотином и ТГК, между взрослыми и молодежью, между продукцией, приобретаемой в розничной сети и на черном рынке. При решении этих проблем возникает угроза того, что совершенно справедливые опасения приведут к алармистскому подходу – доскональному исследованию всех существующих данных без соблюдения необходимых формальностей, с привлечением внимания к наиболее пугающим результатам, таким образом, растет вероятность принятия контрпродуктивной политики. Мы считаем, что имеющиеся данные предостерегают нас от применения запретительных мер. Ограничение доступа к менее вредным электронным сигаретам и снижение их привлекательности из соображений крайней осторожности не способствует сохранению здоровья населения, пока на рынке остаются смертельно опасные традиционные сигареты. Это создает угрозу свести на нет тенденцию к отказу от сигарет, способных унести миллиард жизней в этом столетии.
В течение многих лет руководители сообществ специалистов здравоохранения с обеспокоенностью отмечали, что в США увеличивается количество подростков, вдыхающих пар ароматизированных жидкостей. Споры вокруг того, следует ли рассматривать электронные сигареты, где используется не сжигание табака, а нагревание жидкостей, содержащих комбинацию ароматических веществ и (или никотина, и (или) ТГК, как недопустимую опасность для некурящей молодежи, или их можно контролировать с использованием соответствующих нормативных положений, которые обеспечат доступ взрослым курильщикам к менее вредным альтернативам смертельно опасных традиционных сигарет.
Этим летом тон споров по данному вопросу существенно изменился. Центры контроля и профилактики заболеваний США (CDC) отметили внезапное формирование группы серьезных и в ряде случаев смертельных заболеваний органов дыхания. Согласно данным CDC по состоянию на 4 декабря 2019 года, имеется 2291 случай заболевания и 48 случаев с летальным исходом. CDC и Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США (FDA) предостерегли потребителей от употребления электронных сигарет, содержащих ТГК, а также любых жидкостей, приобретенных на улице или из неизвестных источников. В продолжающемся расследовании, направленном на определение причин заболеваний и смертельных случаев, Центры контроля и профилактики заболеваний США назвали витамин E, добавку к продукту, содержащему ТГК, «химическим веществом, вызывающим опасения». О никотине или ароматизированных жидкостях для вдыхания пока не сообщалось.
Несмотря на то, что исследование продолжается, стремление к применению запретительных мер возросло. В Сан-Франциско запрет на электронные сигареты, содержащие никотин, вводится с начала 2020 года. В Мичигане запрещено использование всех ароматических веществ (кроме табачного ароматизатора, который должен придавать жидкости для вейпинга традиционный вкус сигарет) в продукции, содержащей никотин, но не ТГК. В Огайо могут попасть под запрет ментоловые и мятные ароматизаторы в электронных сигаретах, хотя они по-прежнему разрешены в более вредных сигаретах и сигариллах. Американская медицинская ассоциация призвала к полному запрету электронных сигарет. Нью-Йорк готов стать крупнейшей юрисдикцией, где будут запрещены все ароматизированные электронные сигареты с никотином, в том числе с ментолом, но при этом запрет на использование ментола в традиционных сигаретах не принят. О показателе стремления высказать свое мнение свидетельствует тот факт, что даже Белый дом выступил с политическими заявлениями о возможном запрете всех ароматизаторов в электронных сигаретах с никотином, кроме табачного (впоследствии Белый дом пересмотрел свою позицию). Такие всеохватывающие меры были приняты в условиях продолжающихся споров о влиянии подобных вмешательств на здоровье населения.
Данные об уменьшении вредного воздействия поставлены под сомнение
В США велись долгие споры об уменьшении вредного воздействия как доказательный подход к снижению вреда, связанного с поведением, угрожающим жизни, за счет предоставления более (хотя и не абсолютно) безопасных альтернатив. Например, несмотря на серьезные, хотя и всегда несовершенные, доказательства, свидетельствующие об эффективности Программы обмена шприцев для противодействия распространению ВИЧ-инфекции, потребовались десятилетия, чтобы преодолеть нежелание обеспечивать потребителей инъекционных наркотиков стерильными шприцами. Борьба с обменом шприцев продолжалась еще долгое время после того, как были получены убедительные свидетельства ее обоснованности, и финансирование программы из федерального бюджета то увеличивалось, то уменьшалось.
В отношении злоупотребляющих традиционными табачными изделиями, уменьшение вредного воздействия является прагматичным подходом. С 1950-х до начала 1980-х годов представители министерства здравоохранения возлагали большие надежды на так называемые «более безопасные» традиционные табачные изделия. Интерес к ним пропал с появлением изобличающих доказательств массовой дезинформации со стороны табачной промышленности в отношении легких и слабых сигарет. В 1990-х годах широкодоступным стал безрецептурный метод никотинзаместительной терапии (НЗТ). Метод НЗТ был представлен и как лекарственное лечение, и как способ уменьшения вредного воздействия, и сообщества работников здравоохранения и медицины были подготовлены к тому, чтобы при необходимости терпимо относиться к пожизненному употреблению никотина.
Споры об уменьшении вредного воздействия вновь вспыхнули с первым появлением никотиновых электронных сигарет. В первые годы научные доказательства эффективности новой технологии были немногочисленными. Кто-то видел в электронных сигаретах возможные перспективы для взрослых курильщиков, но многие заняли осторожную позицию, утверждая, что сначала необходимо убедиться в их безопасности и эффективности.
Среди тех, кто был скептически настроен к никотиновым электронным сигаретам, даже после появления научных исследований было немало желающих получить более убедительные доказательства того, что данная продукция безопасна и эффективна, не принесет больше чистого вреда для здоровья населения, чем пользы, и не позволит курению снова стать обычным явлением, прежде чем будет разрешена их продажа. С течением времени, несмотря на сохраняющуюся неопределенность, сторонники уменьшения вредного воздействия стали более склоняться к разработке мер, направленных на предоставление альтернативных вариантов. Они полагали, что проведенные научные исследования были достаточно убедительными, при этом масштабность и злободневность глобальных потерь от связанных с курением летальных исходов, которые можно было предотвратить, свидетельствовали о том, что польза значительно превосходит вред.
Никотиновые электронные сигареты приобрели популярность как средство, позволяющее потреблять никотин более привлекательным способом (т.е. в виде ароматизированных жидкостей) или с большей эффективностью (например, абсорбция никотина начала сравниваться с воздействием традиционных сигарет). В это же время появлялось все больше систематических обзоров научных исследований, подтверждающих, что, несмотря на небезопасность данной продукции, она представляет меньшую угрозу по сравнению с традиционными сигаретами. Электронные сигареты стали более популярным и эффективным способом бросить курить, чем лекарственный метод НЗТ.
Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США (FDA) и Министерство здравоохранения Англии (МЗА), которые тщательно отслеживали подтверждающие свидетельства, показали свою заинтересованность в уменьшении вредного воздействия, отметив важность признания континуума риска, с традиционными табачными изделиями на дальнем конце этого континуума. Даже некоторые из тех, кто поначалу был скептически настроен в отношении никотиновых электронных сигарет, изменили свое мнение и обратили внимание на научные доказательства, которые все в большей степени устраняли неопределенности, связанные с методом уменьшения вредного воздействия. Тем не менее, в вопросе о том, что следовало считать уменьшением вредного воздействия, также было множество вариантов. Например, в отдельных предложениях рекомендовалось облагать никотиновые электронные сигареты налогом по той же ставке, что и традиционные табачные изделия (что некоторые посчитали уменьшением вредного воздействия только на словах). Другие предложили не облагать электронные сигареты налогом и удвоить налог на традиционные сигареты, чтобы побудить курящих к переходу на новую продукцию. Тем не менее, при различной степени энтузиазма и решимости, к 2017 году уменьшение вредного воздействия стало новой общей задачей.
Напряженность в связи с непрекращающимися обсуждениями
В США общее спокойствие в отношении уменьшения вредного воздействия, ставшее своеобразным языком политики, улетучилось перед лицом доказательств, подтверждающих, что и возможности, и опасности альтернативных вариантов потребления никотина (помимо сжигания табака), которые были в нашем воображении более полувека, стали реальностью на пересечении двух явлений – увеличения количества потребителей электронных сигарет среди молодежи и случаев острых повреждений легких, в том числе с летальным исходом.
В случае с молодежью, которая в ином случае могла не курить и не употреблять никотин в любом виде, вейпинг не имеет никаких преимуществ и представляет потенциальную угрозу никотиновой зависимости и возможного перехода к традиционным табачным изделиям. Опросы, проведенные в США, подтвердили значительное увеличение процента школьников, которые, по их словам, использовали вейпинг в течение последних 30 дней, с 11,7% в 2017 году до 27,5% в 2019 году. Как и ожидалось, в большинстве случаев употребление электронных сигарет происходит нечасто (для пробы), и существует положительная ассоциация между вейпингом и курением, но по-прежнему неизвестно, как это влияет на здоровье населения, и по-прежнему нет согласия в вопросе о том, формирует ли такая ассоциация причинный путь развития. Большинство потребителей электронных сигарет (около 60% употреблявших для пробы, около 89% постоянных потребителей) также являются курильщиками или бывшими курильщиками. Расчеты сложные: В условиях существующего политического ландшафта, когда практически везде никотиновые электронные сигареты и все виды табачных изделий (бездымные и горючие) можно законно приобретать с 18 лет, большое количество двенадцатиклассников, употребляющих электронные сигареты, делают это на законных основаниях. Одновременно, показатели курения среди молодежи значительно быстрее снизились в годы наибольшего роста популярности электронных сигарет (2013–2019), чем в предшествующие годы, и достигли в этот период рекордно низкого уровня, таким образом, это позволяет предположить, что употребление никотиновых электронных сигарет в большей мере может стать заменой курению, чем способствовать его распространению.
Мы разделяем серьезные опасения в связи с резким ростом популярности вейпинга среди молодежи (некоторые называют его эпидемическим и указывают на исследования о возможном, хотя недоказанном, причинном переходе к курению) и принимаем меры, направленные на максимальное снижение и контроль вредного воздействия. Впрочем, по нашему мнению, тщательный анализ всех данных с учетом существующих условий показывает, что чистая польза от никотиновых электронных сигарет превосходит предполагаемый вред для молодежи.
Усложняют вопрос об относительном вреде вейпинга для молодежи данные, показывающие, что некоторые юноши и девушки потребляют только ароматизированные изделия (не содержащие никотина или ТГК), при этом 41,8% потребителей электронных сигарет среди молодежи сообщили об употреблении ТГК. В некоторых американских штатах узаконено употребление каннабиса взрослыми. В других штатах это по-прежнему запрещено. Губительно влияние черного рынка, который служит источником загрязненных масел, содержащих ТГК. Несмотря на то, что жидкости-носители и добавки к маслам, содержащим ТГК, более опасны и отличаются от тех, которые с уверенностью используются в течение десятилетия в промышленных никотиновых или только ароматизированных электронных сигаретах, существуют неизвестные риски, связанные с нерегулируемой и незаконно приобретаемой продукцией. Крайне необходимо решить проблему быстрого роста потребления электронных сигарет подростками. Однако меры, принимаемые органами здравоохранения, должны учитывать разницу между никотином и ТГК, как и различие между продукцией, приобретаемой в розничной сети и на черном рынке. Незаконный рынок обеспечивает доступ к продукции, содержащей и ТГК, и никотин, по более низкой цене, чем в розничной сети. Потребители могут получить продукцию, которая в розничной сети отсутствует. На черном рынке возраст не является ограничением доступа. Кроме того, существует свидетельство того, что, столкнувшись с запретами, подростки, употребляющие электронные сигареты, перейдут к курению (11). Регулирование неизбежно создает возможности для черного рынка, но метод регулирования может сделать черный рынок более или менее привлекательным и более или менее вредным для потребителей, независимо от того, взрослые это или подростки.
Что касается взрослых, имеются убедительные научные доказательства, подтверждающие, что употребление никотиновых электронных сигарет значительно безопаснее курения. В отчете Национальной академии наук, инженерного дела и медицины США (NASEM) за 2018 год по заказу FDA экспертная группа приводит систематический обзор научных доказательств. В нем указывается, что «существует неопровержимые доказательства того, что полная замена табачных сигарет никотиновыми электронными сигаретами позволяет снизить степень воздействия многочисленных токсических и канцерогенных веществ, присутствующих в традиционных табачных сигаретах» (10), что подтверждается другими многочисленными свидетельствами и систематическими обзорами.
Но другой вопрос, что данное определение NASEM о меньшем вреде означает с точки зрения влияния на здоровье населения в целом. Рассматривая неопределенности, особенно связанные с предполагаемым высоким риском для молодежи, авторы отчета NASEM уточняют, что их выводы не следует понимать как безоговорочную поддержку мер, направленных на уменьшение вредного воздействия. Систематический обзор, параллельно подготовленный МЗА, содержит другие выводы о возможностях использования никотиновых электронных сигарет в качестве более безопасной альтернативы курению, основанные на другой оценке проблемных вопросов, связанных с молодежью.
Несмотря на то, что могут пройти десятилетия, прежде чем мы полностью поймем долгосрочные последствия замены курения употреблением никотиновых электронных сигарет, многие заявляют, что имеющихся данных достаточно, подчеркивая, что каждый день, пока мы медлим в принятии разумных и рациональных мер, основанных на современных научных исследованиях, слишком большое количество курильщиков умирает. Доказательства, полученные при проведении серьезных наблюдательных и рандомизированных исследований, позволяют предположить, что употребление электронных сигарет более привлекательно и эффективнее помогает бросить курить, чем НЗТ. Употребление ароматизированных электронных сигарет, с никотином или без, может быть привлекательным для молодежи, но ароматические добавки так же нравятся взрослым курильщикам и помогают им отказаться от курения. Имеющиеся данные позволяют предположить, что подавляющее большинство курильщиков, которые успешно перешли от курения традиционных табачных изделий на вейпинг, делают это—спустя недели, месяцы или годы потребления обоих продуктов—посредством перехода от употребления электронных сигарет с жидкостями, содержащими табачные или ментоловые ароматизаторы, на электронные сигареты с другими ароматизаторами, причем часто с меньшей или даже нулевой концентрацией никотина, чтобы уменьшить количество стимулирующих факторов, напоминающих им о продуктах, которые они употребляли ранее.
Дальнейшие шаги
При принятии политических решений в условиях отсутствия доказательных обоснований необходимо учитывать баланс преимуществ и недостатков. Политические меры имеют последствия для тех, кто никогда не курил, особенно это относится к молодежи. Кроме того, они оказывают влияние на настоящих и будущих курильщиков. По имеющимся оценкам, в 21 веке более 1 миллиарда курильщиков в мире умрут преждевременной смертью. Мы считаем, что комплексная оценка всех аргументов «за» и «против» гарантирует определение оптимального баланса, когда находящиеся под полным контролем никотиновые электронные сигареты будут доступны курильщикам и одновременно будут приняты решительные меры, направленные на максимально возможное снижение рисков, связанных с их употреблением молодежью. В Великобритании, где приветствовалось уменьшение вредного воздействия никотина за счет вейпинга как более безопасной альтернативы употреблению традиционных сигарет, были приняты соответствующие постановления, в которых учитывались вопросы, связанные и с потреблением никотина молодежью, и с помощью взрослым курильщикам в отказе от курения. В Великобритании при посредничестве Управления по контролю лекарственных средств и изделий медицинского назначения (MHRA) действует система уведомлений, согласно которой производители должны гарантировать безопасность и качество всех продуктов, представленных на рынке. Кроме того, в Великобритании запрещена продажа изделий, содержащих ТГК. В дополнение к системе отчетности о неблагоприятных событиях, MHRA поддерживает сайт, чтобы потребители могли определить, является ли реализуемая продукция легальной. Меры, принятые в Великобритании, соответствуют нормативным требованиям Европейского союза.
Несмотря на то, что системы здравоохранения, рекламы и правового регулирования США отличаются от систем, действующих в Великобритании, существуют меры, которые мы можем принять, за исключением полных запретов. В США необходимо обеспечить инфраструктуру системы регулирования, которая бы в максимально возможной степени гарантировала безопасность продукции, представленной на рынке. Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США (FDA) должно реализовать систему контроля продукции или потребовать, чтобы производители осуществляли мониторинг качества изделий в соответствии с Разделом 915 Закона о контроле табачной продукции. Центр табачных изделий FDA должен быстро ввести в действие обоснованные стандарты (ни чрезмерно строгие, ни слишком слабые) на никотиновые электронные сигареты, определив их как отдельный класс.
Ментол считается единственным значимым ароматизатором, когда речь идет о курении как взрослых, так и молодежи. Несмотря на то, что в двух отчетах FDA рекомендуется запретить использование ментола в традиционных сигаретах, политические меры оказываются бессильны перед лицом устрашающих фактов: 52% представителей всей молодежи и более 90% молодых афроамериканцев начинают курить, пробуя сигареты с ментолом. Если мы собираемся принять политические меры в отношении ароматизаторов, то ментол в традиционных сигаретах должен стать первой мишенью.
Кроме того, проблемы, связанные с употреблением никотиновых электронных сигарет, требуют строгой системы надзора, которая может своевременно выявить непредусмотренные опасности, аналогично послепродажному контролю побочных действий в фармацевтической отрасли. Несмотря на то, что CDC и FDA, исходя из результатов исследований и тщательного анализа, точно указывают источник внезапных серьезных и смертельных заболеваний легких, существует риск появления дополнительных осложнений. Возможно, витамин E- – не единственное химическое вещество, вызывающее опасения. Постоянное наблюдение – лучший способ выявить вредное воздействие в ситуации, когда мы не можем быть абсолютно уверены в безопасности.
Молодежь (с точки зрения политики, традиционно до 21 года) не должна употреблять никотин в любом виде (ни вейпинг, ни более вредное курение), а также все виды ТГК. Согласно действующим законам США, продажа алкоголя лицам моложе 21 года запрещена. Институт медицины США выпустил в 2015 году отчет, в котором указывалось, что введение запрета на продажу табачных изделий лицам моложе 21 года будет способствовать снижению потребления табака и позволит спасти жизни. Отказ от введения в действие закона о запрете продажи табачных изделий лицам моложе 21 года и обеспечения контроля его соблюдения является недопустимым. Налогообложение также оказалось эффективным средством, которое позволило установить на данные изделия цены, недоступные для молодежи. Установление более низкой налоговой ставки на никотиновые электронные сигареты, чем на традиционные, обеспечит недоступность традиционных сигарет для подростков, а для взрослых курильщиков послужит стимулом к переходу на новый вид продукции. Чрезвычайно важно предоставить точную информацию об абсолютных и относительных вредных воздействиях при употреблении никотиновых электронных сигарет в сравнении с курением, чтобы курильщики могли принимать продуманные решения. И наконец, следует запретить хищнические маркетинговые приемы, используемые для привлечения молодежи.
Однако соответствующие меры регулирования и строгие ограничения доступа молодежи лишь частично решают существующую в США проблему. Ситуацию с электронными сигаретами, содержащими ТГК, следует рассматривать на общегосударственном уровне.
Преодоление трудностей
Ежедневно более 2500 американских подростков начинают курить и около 1300 взрослых, которые не могут бросить курение сигарет, умирают преждевременной смертью; 5,6 миллиона сегодняшних молодых американцев умрут от болезней, связанных с курением, присоединившись к 35 миллионам взрослых американских курильщиков, причем более половины из них умрет преждевременно, несмотря на усилия, направленные на предотвращение потребления табачных изделий молодежью. Шестнадцать миллионов человек в США страдают от болезней, связанных с курением, таких как рак, эмфизема, хронические обструктивные заболевания легких и другие тяжело протекающие хронические заболевания.
Согласно самым консервативным оценкам, если бы употребление никотиновых электронных сигарет в основном заменило курение в течение следующих 10 лет, это позволило бы избежать 1,6 миллиона случаев преждевременной смерти, и только в США было бы сохранено 20,8 миллиона качественно прожитых лет жизни. Максимальный положительный эффект был бы характерен для младшей группы населения. Только в 2019 году более 8 миллионов курильщиков в мире умрут преждевременной смертью вследствие курения сигарет, не от действия никотина как такового. Потенциальные преимущества надлежащим образом регулируемых, передовых, негорючих методов потребления никотина могут оказать огромное влияние в мировом масштабе.
Вполне понятно, что рост количества острых повреждений легких и летальных исходов, который связывают с употреблением электронных сигарет с запрещенными картриджами, содержащими ТГК, послужил толчком к принятию политических мер. Несмотря на то, что полный запрет всех устройств, всех типов жидкостей (с никотином или ТГК или без) или других ароматизаторов, кроме табачного, может мгновенно освободить нас от общего понимания безотлагательности мер, когда речь идет о защите молодежи, за последние десять лет ситуация изменилась. В настоящее время расчеты не ограничиваются только никотиновыми электронными сигаретами. Предлагаемые решения, в которых объединяются электронные сигареты, содержащие масла с ТГК, с никотином или ароматизаторами, и в которых особое внимание уделяется отдельным группам, без учета общих проблем всего населения, могут принести больше вреда, чем пользы.
Независимо от того, какие конкретные постановления или политические меры будут приняты на местном уровне, на уровне штатов, на государственном или международном уровне, эти постановления и политические меры должны быть соразмерны риску. Горючие табачные изделия как наиболее вредные из никотинсодержащей продукции, следует регулировать значительно жестче и строже, чем менее вредные негорючие изделия с никотином. Политические меры, не учитывающие необходимость такого разграничения, не приведут к улучшению здоровья населения.
Авторы исследования:
Эми Фэйрчайлд, декан и профессор, Колледж общественного здравоохранения, Университет штата Огайо
Шерил Хилтон, декан, Колледж глобального общественного здравоохранения, Нью-Йоркский университет
Дэвид Абрамс, проф. социальных и поведенческих наук, Колледж глобального общественного здравоохранения, Нью-Йоркский университет
Джеймс Керран, проф. эпидемиологии и декан, Школа общественного здравоохранения имени Роллинса, Университет Эмори
Рональд Байер, проф. социально-медицинских наук, сопредседатель и профессор Центра истории и этики общественного здравоохранения, Школа общественного здравоохранения имени Мэйлмана, Колумбийский университет
Справка
Журнал Science, основанный в 1880-м году при поддержке американского изобретателя Томаса Эдисона, на сегодняшний день является ведущим в мире печатным источником информации в области передовых исследований, научных новостей и комментариев к ним. Статьи, публикуемые в журнале Science, находятся среди лидеров по показателю цитируемости научных материалов.
