Медицина Польши: хотели как лучше, а вышло как всегда

Поляки, которые уже несколько раз реформировали систему расходов на медицину, рекомендуют учиться на их ошибках...

Медицинская отрасль нашей ближайшей западной соседки, а отныне еще и стратегического партнера, вызывает искренний интерес в Украине. Ведь Польша имеет уже большой опыт в введении медицинского страхования, который может быть для нас чрезвычайно полезным. Сами поляки, которые уже несколько раз реформировали систему расходов на медицину, рекомендуют учиться на их ошибках.

Как все начиналось

Официально реформирование медицинской отрасли в Польше началось в январе 1999 г. Однако о необходимости изменений в стране заговорили еще в 1980 г. Через 9 лет идеи начали постепенно воплощаться в жизнь. Панацею видели в общегосударственном страховании, которое не только имело положительно повлиять на количество и уровень качества медицинских услуг, но и сделать медицинскую отрасль и медиков зажиточными. Медицинская секция "Солидарность" подарила стране большое количество будущих реформаторов. Правительство, сформированное "Солидарностью", настаивало на общем страховании, Кабинет Министров произносил идею коммерческого страхования. Кроме того, выдвигалась идея финансирования здравоохранения на региональном уровне. Избрали концепцию реформирования, которая базировалась на разграничении функций производителя и покупателя медицинских услуг. Покупателями медицинских услуг должны были стать кассы медицинского страхования. Кассы должны были выяснить потребности пациентов в медицинском обслуживании, а также отстаивать их интересы, покупая наиболее нужные медицинские услуги высокого качества по самым низким ценам. Соответственно, медицинские учреждения получили право зарабатывать средства и самостоятельно их тратить.

Первый год существования больничных касс оказался чрезвычайно сложным. Администрации поликлиник и больниц оказались неготовыми для проведения переговоров с кассами, а вместо консультаций и информации в СМИ, на которые рассчитывала общественность, в конце 1998 г. развернулась масштабная пропаганда будущих успехов. Дело в том, что в Польше опять изменилась власть, а вместе с ней пришло новое виденье медицинских реформ. Выступая за замену бюджетного финансирования медицины страховым, медики надеялись защититься от изменения политических ветров. Однако это оказалось непростой задачей. В первую очередь решение парламента о размере взносов по большей части носят политический характер. Кроме того, больничная касса создается по решению правительства и контролируется общественными организация. Именно поэтому размер расходов на медицину был невысоким - около 7,5% от суммы доходов, но и его платили не все. От выплат освободили селян и безработных. Правительство, заинтересованное в быстрейшем проведении экономических реформ, "заигрывало" с предпринимателями. Вследствие этого последние платили за медицинскую страховку не как наемные рабочие и служащие, а лишь около 7% от 60% средней заработной платы по стране. Выходило так, что иногда богатые люди выкладывали на медицину меньше, чем их сограждане с весьма скромными доходами. Поэтому в 1999 г. сумма собранных средств оказалась меньше, чем  запланировали.

Медицину очень необходимо отделять от политики, настаивают в настоящее время ведущие медицинские светила Польши. Но как это сделать так, чтобы и волки были сыты, и овцы целы, никто не знает.

Финансы поют романсы

Одной из главных причин, по которым реформы начали давать сбои, называют тарифы. Дело в том, что ни уровень расходов на здравоохранение, ни реальный объем медицинских услуг на момент старта реформирования не были известны. Эксперты надеялись, что тарифы продиктуют механизмы рыночной экономики, конкуренция на рынке. Поэтому сначала их установили больничные кассы по своему усмотрению учитывая запланированные поступления. Однако медицинские учреждения, которые стали производителями медицинских услуг, сразу проявили заинтересованность в увеличении количества пациентов. Врачи увлеклись гипердиагностикой, начали госпитализировать пациентов для незначительных вмешательств, которые раньше выполнялись амбулаторно. За 1999 г. число госпитализаций увеличилось на 40%. Средства всплывали, как вода, их не хватало.

В 2000 г. авторы реформы запланировали объявить конкурс для продавцов медицинских услуг, чтобы избрать наилучшие. Однако замысел провалился - его выиграли практически все государственные медицинские учреждения, которые и до того господствовали на рынке и диктовали свои условия. Более того, начались настоящие "медицинские войны": кассы пытались искусственно снизить тарифы, в ответ им возникли монополистические медицинские группировки, которые пытались диктовать кассам свои условия. В целом, большинство медицинских учреждений были вынуждены согласиться с установленными тарифами, поскольку поступления из касс стали для них единственным источником существования. Но попытка уменьшить количество медицинских услуг, которые предоставлялись государственными учреждениями, встретила безумное сопротивление медработников. Чтобы защитить свои интересы, последние создают все новые коалиции и объединения, которые должны неформальными путями влиять на решение больничных касс.

Структура медицинской помощи

Поляки признают, что в результате реформ отрасль здравоохранения стала более бюрократизированной. В настоящее время, чтобы получить любую более-менее серьезную процедуру необходимо записываться заблаговременно. При этом в очереди можно находиться от нескольких месяцев до нескольких лет. Иногда пациенты умирают, так и не дождавшись бесплатной операции. При этом наравне с гарантированным страховкой бесплатным медицинским обслуживание существует возможность пользоваться платными услугами. Многие врачи работают посменно: например, если первую половину дня с "бесплатными" больными, то вторую посвящают частной практике, опустошая бумажники зажиточных пациентов, иногда даже не меняя кабинет. Конечно, происходит это не от хорошей жизни. Заработная плата медиков остается невысокой, иногда даже большие госпитали не в состоянии своевременно рассчитаться за свет. Поэтому, считают польские врачи, лучше официально принимать пациентов за деньги, чем унижаться до взяток. Польские пациенты в свою очередь часто считают, что лучше заплатить, чем ожидать месяцами визита к специалисту.

В 2003 г. расходы польских граждан на частных врачей составляли больше 5 млрд. дол. США, что не намного меньше от всех расходов на медицинскую отрасль. Некоторые сферы медицинских услуг почти полностью стали частными. Например, у частных дантистов лечатся уже 70% граждан. Частные гинекологи отвоевали 40% рынка. Как свидетельствует практика, пациенты пытаются платить тем частным врачам, которые заняты государственной практикой и связаны с государственными стационарами. Закон ограничивает такие взаимоотношения лишь для временных работников стационара, которые еще имеют частную практику. Штатные работники могут практиковать сколько им заблагорассудится.

Что входит в медицинские услуги или какими являются медицинские услуги

По закону об общегосударственном медицинском страховании каждый пациент имеет право выбора. Однако при этом в каждом воеводстве функционирует лишь одна больничная касса. Зато поляки имеют право избирать "врача первого контакта", то есть терапевта. Чаще всего терапевт - это врач районной поликлиники. Он не может отказаться от пациента, если за ним уже не закреплено больше чем 2500 лиц.

Выбор врача документально подтверждается представлениям медицинской декларации местному отделению "Кассы больных". Пациент может поменять терапевта или поликлинику только через 6 мес. после первого выбора. В таком случае нужно подавать новую декларацию. Если же больной выразил желание изменить врача или медицинское учреждение ранее установленного срока, он должен оплатить 2,5% от среднего размера оплаты за лечение.

Всегда, когда пациента что-то беспокоит или ему нужна медицинская услуга, он обращается к терапевту. Исключениями являются внезапные острые заболевания и визиты к стоматологу, дерматологу, психиатру, гинекологу, акушеру, венерологу, онкологу, фтизиатру, которые не нуждаются в направлении от терапевта. Не нужны его предписи и для циклических курсов лечения, и для лечения СПИДа. Все остальные специалисты узкого профиля могут отказаться принимать человека без направления или будут требовать оплатить лечение из собственного кармана. На обследование также направляет по большей части терапевт, специалисты это делают неохотно. Вершина польской медицинской бюрократической волокиты - это когда терапевт направляет пациента к специалисту  узкого профиля, тот его осматривает и отсылает обратно к терапевту, чтобы уже тот отправил его на многообразные обследования. Терапевт отправляет больного в четко определенную лабораторию, где анализы будут бесплатными. Если пациент захочет использовать свое право на выбор и пойдет в другую лабораторию, ему придется платить.

Направление в стационар выписывает также терапевт, хотя это может сделать и специалист другого профиля. Конечно, больница также "своя"; если больного что-то не устраивает, он опять вынужден платить. Однако касса выплачивает все расходы, связанные с назначенной врачом госпитализацией в "свою" больницу. Не нужно платить даже за дополнительные обследования, досмотр, уборку в палате и тому подобное. Лекарства, необходимые для завершения лечения после стационара, также предоставляются бесплатно. Если терапевт будет считать нужным, он даст направление для санаторного лечения.

Срочная помощь

Вообще терапевтическая помощь в Польше должна оказываться круглосуточно. Именно поэтому у каждого терапевта должны быть помощники, которые будут дежурить при его отсутствии. О том, кто работает в "штате" каждого терапевта, можно узнать в поликлинике и при необходимости обращаться.

Со скорой медицинской помощью значительно сложнее. Если вызов будет определен немотивированным, придется заплатить немаленькую сумму. Поэтому этим видом медицинских услуг пользуются только в чрезвычайных ситуациях - при травмах, отравлениях, авариях и родах, а также, когда есть угроза жизни.

Стоматология в Польше условно бесплатная. В стоматологических кабинетах, которые имеют контракты с кассами, за первичный осмотр платить не нужно. Бесплатными являются также профилактические осмотры, которые проводят раз в полгода. Также есть "стандартный набор" услуг, за которые платит касса. За все остальное нужно доплачивать. К тому же некоторые кассы устанавливают лимит - скажем, две пломбы на 5 лет и бесплатное лечение детям в возрасте до 14 лет. Большинство поляков вынуждено доплатить, потому что избирают более качественные пломбировочные материалы и лечатся чаще.

Если пациенту нужная срочная помощь за пределами его региональной кассы он может обратиться к любому врачу, даже частному. Средства за лечение должны возместить, но при определенных условиях. Для этого нужно иметь документ, который засвидетельствует, - обратиться к врачу своей или другой кассы было невозможно, а медицинская помощь была очень необходима. Правда, даже при наличии такой справки могут выплатить не все, а лишь определенный гарантированный минимум.

Вообще в Польше, как и в большинстве западных стран, неотложную помощь оказывают всем, но ее нужно выплатить на протяжении 7 дней.

Кто остался за страховым долгом

По крайней мере три категории граждан - лица без установленного местожительства, дети незастрахованных родителей и женщины в период беременности и ухода за младенцем - фактически не могут на равных воспользоваться медицинскими услугами.

Лечение бездомных должны оплачивать органы местного самоуправления, однако средства для этого выделяются несвоевременно и в недостаточном количестве. Поэтому лечение таких пациентов является прямым финансовым риском для медицинских учреждений.

Две последних категории населения вроде бы имеют право на лечение. Однако если для женщин на период до и после родов медицинский досмотр предусмотрен, на период ухода за младенцем мама остается без специального статуса, который бы ей эту помощь гарантировал. Поляки обеспокоены таким положением и убеждены, что реформы на рынке медицинских услуг приводят к расслоению населения и неравных возможностей. Пока кассы занимаются лишь финансами, а медицинские учреждения - торговлей своими услугами, пациент не нужен никому. Хотя сейчас система начала функционировать лучше, и пациенты, и врачи остаются недовольными. Все признают, что не знают, чем завершатся реформы и какой будет обновленная отрасль здравоохранения. Польских врачей особенно беспокоит, что ожидаемое существенное увеличение заработной платы так и не состоялось. Улучшилось финансовое положение лишь работников частных амбулаторий и поликлиник, однако работать им также приходится больше.

Новая разновидность туризма - медицинский

Пока поляки пытаются выяснить, что им дали изменения в медицинском секторе, в страну начали ездить лечиться малоимущие граждане из ЕС. Жители пограничных городов Германии стали первыми европейцами, которые такими манером начали "интегрировать" ближайшие польские города в Евросоюз. Причем приезжать лечиться расчетливые европейцы начали еще до официального вступления Польши в ЕС.

В некоторых частных клиниках Щецина, Вроцлава, Познани иностранцы составляют 30-50, а в определенных и 80% клиентуры. Услуги частных клиник, часто слишком дорогие для поляков, для Европейцев является вполне доступными. К тому же с тех пор как Польша стала членом ЕС ее медицинским учреждениям позволили подписывать контракты со всеми страховыми компаниями содружества. Особенно охотно европейцы едут делать пластичные операции, которые страховка не покрывает. В Польше они стоят в 3-4 разы дешевле. Невзирая на такую демократичность цен, западные туристы продолжают побаиваться за уровень качества медицинских услуг. Подобные настроения поддерживают и западноевропейские врачи, которые обеспокоены конкуренцией такой "демпинговой медициной". Поэтому они пугают своих пациентов низким уровнем подготовки польских врачей, плохим досмотром в случае осложнений и тому подобное. Однако немцы, которые уже успели полечиться в Польше, так не думают. Ведь к ним за очень умеренные средства относятся как к VIP-персонам. Да и уровень подготовки  польских врачей их полностью устраивает.

На протяжении 2005 г. в Польше ожидают новых реформ. Все надеются, что они будут эффективными.