Исследования харьковских ученых объединили достижения хирургии и терапевтической гепатологии... Появился новый термин — «хирург-гепатолог»...
При возникновении недостаточности или неспособности какого-то из органов человеческого организма нормально функционировать современная наука научилась их замещать, или протезировать. Мы легко представляем себе протез ноги. Если же не справляются легкие — можно подключить аппарат искусственного дыхания, но функции печени столь разнообразны, что «протезировать» их все с помощью одного аппарата невозможно.
Человек может не подозревать о наличии у него болезни до тех пор, пока здоровыми остаются 25% процентов структуры этого жизненно важного органа. Только вдумайтесь в эту цифру — три четверти органа уже погибли (или не работают как следует), а человек живет и работает как обычно. С одной стороны, это спасает человека, с другой — мы должны понимать, что в ходе заболевания печени наступает точка невозврата, после которой восстановить нормальное функционирование органа невозможно ни с помощью лекарств, ни с помощью аппаратов.
Что же поражает печень? До 1980 года на первом месте среди причин ее поражения было употребление алкоголя. С 80-х годов лидирующие позиции заняли вирусы гепатита В и С. По данным Клауса-Петера Майера, пять процентов населения земного шара страдают хроническим гепатитом В, который занимает девятое место среди причин смерти. По данным Всемирной организации здравоохранения, носителями вируса гепатита С являются пять процентов населения земного шара, что в несколько раз превышает количество ВИЧ-носителей. За сутки в мире от осложнений хронического гепатита умирает столько людей, сколько от СПИДа за год. Постоянно увеличивается также количество людей, систематически употребляющих алкоголь. Напомним, что Украина удерживает первенство в мире по количеству употребления алкогольных напитков среди молодежи. Лечение вирусных гепатитов современными препаратами обходится чрезвычайно дорого. В арсенале украинских врачей остается только так называемая поддерживающая терапия — препараты, улучшающие обмен веществ в печеночных клетках, однако не останавливающие процесс и не отдаляющие точку невозврата.
Поэтому именно в данной ситуации на передний план выходит хирургический аспект проблемы хронических заболеваний печени. Пациенты с запущенным процессом умирают не только от недостаточности печени, но и в результате массивных кровотечений из пищевода и желудка. Причиной кровотечения является так называемая портальная гипертензия — процесс, характеризующийся повышением давления в сосудах, по которым кровь из органов брюшной полости поступает в печень. Вследствие изменений в печени весь объем крови не успевает пройти через нее, и, чтобы попасть в сердце, эта кровь начинает искать обходные пути. Один из них — вены пищевода и желудка. Но они не приспособлены к избыточному объему крови и потому разрываются, что приводит к так называемому желудочному кровотечению. Кстати, по данным ведущих европейских клиник, в которых арсенал методов лечения чрезвычайно разнообразен, смертность во время первого эпизода кровотечения из вен пищевода и желудка при портальной гипертензии достигает 30—65%, а от рецидива остановленного кровотечения — 80%.
Обходя печень, определенная часть крови из кишки и других органов брюшной полости попадает в организм неочищенной, нефильтрованной (вспомните функцию печени по поддержанию постоянства внутренней среды организма). Не очищенная от продуктов, не присущих для этого организма, кровь поступает в головной мозг, что приводит к тяжелым нарушениям его функций, так называемой печеночной энцефалопатии.
Другое проявление портальной гипертензии у человека — скопление жидкости в брюшной полости, асцит. Опять же, излишек крови самовольно фильтрует свою жидкую часть прямо в живот, чтобы уменьшить это избыточное давление. Да, это осложнение — не смертельное, но оно превращает человека в нетрудоспособного инвалида, значительно ухудшая качество жизни.
К повышению давления в сосудах, несущих кровь к печени, может привести не только заболевание печени, но и патология самих сосудов. Зачастую это — их врожденные аномалии (например, полное отсутствие). А врожденные аномалии — это заболевания, которые проявляются в детском и раннем юношеском возрасте. Да, даже в детском возрасте могут иногда возникать смертельные кровотечения из вен пищевода и желудка, и даже у детей может возникать скопление жидкости в брюшной полости.
Существует большой опыт применения различных методов лечения портальной гипертензии, тем не менее проблема выбора оптимального способа или метода в конкретной ситуации, разработка адекватной стратегии и тактики еще далеки от решения даже в мировой науке.
Приведем пример, который, по нашему мнению, дает определенные объяснения. Если человек порезал руку и это сопровождается кровотечением, логичным в лечении считается остановить кровотечение хирургическим путем, в частности прошить кровоточащий сосуд. В результате этого имеем полное выздоровление пациента. Если у кровоточат вены пищевода и желудка, то также логичным, на первый взгляд, видится их прошивание для остановки этого кровотечения. Действительно, такие операции разработаны, но в 80% случаев они приводят к смерти пациента. Почему? Потому что прошивание этих сосудов требует разреза живота, то есть стандартной хирургической операции под наркозом, что само по себе вызывает колоссальные изменения внутренней среды организма. Поскольку же печень вследствие болезни не способна выполнять свои функции, то наступает смерть. В таких ситуациях на первый план выходят вопросы стратегии и тактики, по крайней мере с хирургической точки зрения.
В Украине, да и, наверное, во всех постсоветских странах, такая неопределенность с тактикой и большие показатели смертности вызвали почти полную потерю интереса к этой проблеме как со стороны ученых, так и со стороны практического здравоохранения. Современные ученые, которые следят за мировыми исследованиями, знают, что значительных прорывов в решении этой проблемы нет даже в зарубежной науке.
И все же состояние дел в этой области медицинской науки не столь пессимистично. С гордостью можно отметить, что авторитет украинских ученых в хирургическом лечении портальной гипертензии и ее осложнений признан не только в Украине, но и за рубежом.
Пионерами этих исследований в Украине стали ученые Киева и Харькова. В Киевском научно-исследовательском институте клинической и экспериментальной хирургии (ныне Национальном институте хирургии и трансплантологии им. А.Шалимова) профессор Николай Яковлевич Калита, а немного спустя — профессор Олег Геннадиевич Котенко начали основательно изучать одно из главных направлений лечения портальной гипертензии — сосудо-декомпрессивные операции. Как мы уже отметили, при повышении давления в сосудах кровь начинает искать альтернативный путь к сердцу в обход печени. Логично создать такой путь собственноручно, причем сделать его безопасным, таким, который не приводит к фатальным кровотечениям, а просто понижает давление в сосудистой системе. Если давление снизится, кровь начнет оттекать новообразованным обходным путем. Такие операции называются сосудо-декомпрессивными. По результатам они считаются лучшими, но и самыми сложными в выполнении, поскольку требуют знания не только общехирургической, но и сосудохирургической техники. Кроме того, эти операции наиболее травматичны, вносят наибольший разлад в состояние внутренней среды организма. Именно это и стало главным вызовом для ученых — разработать критерии применения таких операций. Нужно было, подержав в своих руках весы, на которых с одной стороны лежал заманчивый результат, а с другой — жизнь больного, определить четкую границу, перейти которую не позволительно. И это удалось сделать за короткий срок. На собственном опыте испытаны многие виды сосудо-декомпрессивных операций, разработаны показания к их применению, тщательно описана техника их выполнения, что позволило широко применять их в практическом здравоохранении.
Другим направлением исследований профессоров Н.Калиты и О.Котенко стала разработка хирургической тактики во время острой ургентной хирургической ситуации — желудочно-пищеводного кровотечения. Практическим хирургам как воздух нужна была разработанная тактика: что применять у пациента с пищеводно-кишечным кровотечением именно здесь и сейчас, на месте, ведь счет идет на минуты, ситуация ургентная. Нередко случалось, что пациент умирал дома, поскольку скорая помощь не госпитализировала его из-за «бесперспективности» лечения. Принимаясь за разработку этой проблемы, пришлось учитывать материальное оснащение простых районных и городских больниц, которое значительно отличалось от обеспечения ведущего украинского НИИ. Авторам удалось справиться с этой задачей — новые, так называемые разъединительные оперативные вмешательства ставят преграду на пути крови к кровоточащим венам пищевода и желудка, тем самым спасая жизнь пациенту.
Приоритетным направлением исследований стало также изучение кровообращения в системе сосудов, несущих кровь к печени (портальной системе). Достижения признали в Украине и за рубежом, и их логичным завершением стало исследование проблемы пересадки печени как единственного радикального метода лечения печени, функции которой уже миновали свою точку невозврата.
Еще одним центром изучения этой проблемы стала кафедра детской хирургии Национального медицинского университета им. А.Богомольца под руководством профессора Даниила Юлиановича Кривчени. Ученый доказал эффективность использования как сосудо-декомпрессивных, так и разъединительных операций у детей, разработал критерии их применения, показания и противопоказания. Результаты исследований обогатили общее представление о патогенезе портальной гипертензии и были использованы другими учеными как базисные.
Направлением исследований харьковских ученых — профессоров Береснева Александра Васильевича и Сипливого Василия Алексеевича — стал главный вопрос хирургии портальной гипертензии: что является границей функционального резерва печени? Как найти «индикаторы», которые были бы видны невооруженным глазом каждому хирургу, но которые бы четко свидетельствовали, перенесет пациента ту или иную операцию либо нет. Ответ ученые начали искать в ультраструктурном строении печеночной клетки как главной единице функционирования печени. Такие тонкие морфологические исследования вообще несвойственны хирургический науке, они отпугивают хирургов, настроенных на практический результат. Но тем ценнее достижения тех, кто сумел заглянуть за грань, тем весомее полученные результаты. Исследования ультра-структуры печеночной клетки позволили выстроить четкую градацию факторов риска применения той или иной операции в зависимости от степени печеночной недостаточности пациента. В общем, исследования харьковских ученых объединили достижения хирургии и терапевтической гепатологии в изучении проблемы портальной гипертензии. Печень начали рассматривать как орган, который обеспечивает жизнь человека, а не как полигон для испытания вмешательств. Появился новый термин — «хирург-гепатолог», который подчеркивал важность оценки резервов всего организма в целом в хирургическом лечении портальной гипертензии, произошло возвращение к гиппократовскому принципу: «Лечить нужно человека, а не болезнь».
Следующая хирургическая школа, в которой изучают портальную гипертензию, — львовская. Еще в 50—60-е годы прошлого века М.Павловский (ныне профессор, академик Академии медицинских наук Украины) исследовал возможности использования операций при лечении цирроза печени. Продолжил дело его ученик — профессор С.Чуклин, направлением исследований которого стали изменения, происходящие в человеческом организме во время развития портальной гипертензии.
Основательно изучает осложнения цирроза печени и портальную гипертензию профессор В.Русин из Ужгорода. Он активно вводил сосудо-декомпрессивные и разъединительные операции, оценивал их ближайшие и отдаленные результаты. Но направление, которое заинтересовало исследователя, — это так называемые малоинвазивные вмешательства. Если патология стала необратимой, печеночные функции едва теплятся, то необходимо максимально уменьшить травматичность самого вмешательства. Для этого нужно искать новые физиологические обоснования новых методов лечения. Пациентами Василия Ивановича стали больные с крайне запущенным и тяжелым циррозом печени, дети с врожденными аномалиями воротной вены, ее тромбозами после тяжелых желудочных кровотечений. В результате кропотливого труда был отработан комплекс так называемых мини-инвазивных эндоваскулярных вмешательств. Эндоваскулярные вмешательства осуществляются без обезболивания через просвет сосудов. В проблемные сосуды через небольшой прокол на ноге вводят тоненькие трубочки-катетеры, с помощью которых в сосудах брюшной полости кровоток меняется (прекращается, замедляется, меняется его направление).
Следует отметить, что все упомянутые хирургические школы работают в тесном контакте. Разработки по эндоваскулярных вмешательствах при портальной гипертензии в Украине внедряли профессор С.Чуклин из Львова и профессор К.Буланов из Национального института хирургии и трансплантологии (ныне, к сожалению, покойный). В Ужгороде отработан метод поддержания детоксикационной функции печени с использованием доступных, более дешевых и разрешенных для медицинского использования частей аппарата «искусственная почка». Применение метода не требует обучения отдельных специалистов, поскольку использованы принципы, известные любому врачу-детоксикологу. Разработан алгоритм использования всего диапазона методов лечения у пациентов с запущенным циррозом печени в зависимости от степени печеночной недостаточности.
Результаты совместного труда отражены во многих научных публикациях, приоритетность научных достижений защищена 42 патентами СССР и Украины. На международных научных конгрессах доклады наших ученых восприняли с большой заинтересованностью, ведь на многих направлениях именно украинцы стали первопроходцами.
За цикл научных работ «Разработка и внедрение современных методов хирургического лечения и профилактики осложнений цирроза печени и заболеваний воротной вены» коллектив авторов — А.Береснев, Н.Калита, О.Котенко, Д.Кривченя, В.Русин, В.Сипливий, С.Чуклин — в 2008 году выдвинут Харьковским национальным медицинским университетом на соискание Государственной премии Украины в области науки и техники.
Валерий БОЙКО,
директор Института общей и неотложной хирургии АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор
г. Харьков.