Во всех странах трамадол отнесен к группе лекарственных средств, которые без рецепта врача не отпускают. Этой меры оказалось достаточно для того, чтобы предотвратить злоупотребления трамадолом...
В конце минувшего века в мировую, а затем и в отечественную медицинскую практику был введен новый обезболивающий препарат трамадол. Он пополнил собой длинный перечень опиоидных анальгетиков, который к тому времени включал морфин, героин, метадон и многие другие подобные соединения как природного, так и синтетического происхождения. Надо сказать, что всем опиоидам присуща тесная взаимосвязь между обезболивающим эффектом и способностью вызывать наркотическую зависимость. Несмотря на упорные усилия фармакологов, отделить первый (несомненно полезный) эффект от второго (весьма нежелательного) до сих пор не удалось.
Не стал исключением из этого правила и трамадол. Специалистам с самого начала было ясно, что его бесконтрольное применение неизбежно повлечет за собой формирование болезненного пристрастия. Поэтому повсеместно трамадол был отнесен к группе лекарственных средств, которые без рецепта врача пациентам не отпускаются. Этой меры оказалось достаточно для того, чтобы предотвратить распространение злоупотреблений трамадолом практически во всех странах мира. Кроме Украины и некоторых других государств СНГ.
Первые пациенты, допускавшие немедицинское употребление трамадола, появились в украинских наркологических клиниках на рубеже веков. Сначала речь шла об опийных наркоманах, которые употребляли данный препарат в тех случаях, когда своевременно не могли достать привычную маковую соломку. Но очень скоро появились и те, кто начал свой путь в наркотизацию именно с трамадола. Затем их число быстро росло, и сегодня во многих наркологических клиниках страны лица первично зависимые от трамадола составляют от трети до половины всех пациентов.
Очевидная причина этой крайне неприятной ситуации состоит в том, что действующие на территории нашей страны аптечные сети грубо и систематически нарушают рецептурный режим. К этому их поощряет естественное для бизнеса стремление к прибыли, с одной стороны, и неадекватно мягкое по отношению к таким нарушениям законодательство, с другой. Понятно, что «беззубое» законодательство ежесекундно создает предпосылки для злоупотреблений не только с трамадолом, но и со многими иными рецептурными лекарственными препаратами, особенно с теми, что имеют свойство формировать зависимость.
Правда, наряду с обычными рецептами, отсутствие которых у пациентов работники аптек успешно игнорируют, в отечественной практике существуют и иные, так сказать, «суперрецепты». Их выписывают на препараты, подлежащие строгому количественному учету. К последним относятся все наркотики и иные средства, обладающие одурманивающими свойствами.
Указанные «суперрецепты» (формы бланков № 2 и № 3, утвержденные приказом Минздрава Украины №117 от 30.06.1994 г.) — иная крайность отечественной наркополитики. Дело в том, что отнесение любого препарата к перечню наркотических и других приравненных к ним средств, при современной регламентации их легального обращения, приводит к существенному ограничению их доступности не только для наркоманов, но и для тех, кому они жизненно необходимы по медицинским показаниям, в частности для больных онкологического профиля. Памятуя о громоздкой (необходимы подписи трех лиц) и чреватой юридическими осложнениями процедуре выписки рецептов по формам №2 и №3, врачи и руководители медицинских учреждений сознательно ограничивают себя в назначении этих препаратов, что закономерно приводит к ухудшению качества лечения и усугублению страданий тяжело больных людей.
В сложившейся ситуации любая фармацевтическая компания, выводящая на украинский рынок новый опиоидный анальгетик или иной препарат, потенциально способный вызывать зависимость, стремится к тому, чтобы он как можно дольше не включался в официальный перечень наркотических и других приравненных к ним средств. При этом государство, вместо системного решения проблемы повышения общей рецептурной дисциплины, втягивается фармацевтическим лобби в длительную и малопродуктивную дискуссию об официальном статусе (наркотик или не наркотик) каждого нового психоактивного вещества.
Сказанное хорошо иллюстрирует история с трамадолом, некоторые вехи которой представлены ниже.
15.07.2005 — Минздрав принял решение, согласно которому лекарственные препараты трамадол и трамалгин переведены в специальный режим распространения.
Спустя четыре месяца (16.11.2005) совещание при участии представителей Комитета по контролю за оборотом наркотиков, Государственной службы лекарственных средств, МВД, СБУ и общественных организаций констатирует, что проблема немедицинского употребления трамадола по-прежнему угрожает национальной безопасности страны.
Через полгода (20.04.2006) проблема все еще не решена — МВД Украины просит Кабмин страны запретить продажу трамадола. Этот призыв остался без ответа, и 11.12.2006 МВД Украины, в лице начальника департамента по борьбе с незаконным оборотом наркотиков Николая Андреева, извещает о том, что количество производимого в стране трамадола (75 миллионов доз) почти в 19 раз превышает потребность населения страны в этом препарате
(4 миллиона доз).
14.02.2007 — заместитель министра здравоохранении Валерий Бедный объявляет о введении жесткого контроля за обращением трамадола. Минздрав подготовил ряд нормативных документов, позволяющих решить вопрос незаконного обращения трамадола в сети аптек и медицинских учреждений.
30.03.2007 — документы Минздрава находятся на регистрации в Министерстве юстиции, а глава МВД Украины Василий Цушко говорит о том, что производство трамадола в стране достигло уровня 90 миллионов доз в год (при все той же потребности населения 4 миллиона доз в год).
Приведенная цифра означает, что ежедневно в стране выпускалось около 236 тысяч «лишних» доз. Обычно с целью опьянения употребляется 5—10 терапевтических доз одновременно. Простые подсчеты показывают, что отечественная фарминдустрия ежедневно обеспечивала трамадоловым дурманом 23,6 — 47,2 тысячи потребителей, или, говоря языком военных, от 2 до 4 пехотных дивизий…
18.02.2008 — приняты поправки к 321-й статье УК Украины («Незаконное производство, изготовление, приобретение, перевозка, пересылка, хранение с целью сбыта или сбыт отравляющих или сильнодействующих веществ или отравляющих или сильнодействующих лекарственных средств»), а также изданы приказы Минздрава, которыми определен перечень этих лекарственных средств, в который вошел и трамадол.
Наконец, 22.02.2008 — Кабмин Украины своим постановлением № 89 утвердил квоты производства трамадола на 2008 год.
Казалось бы — добро наконец победило зло. Но к естественному чувству облегчения примешивается целый ряд мрачных мыслей.
Во-первых: неужели для решения одного, весьма частного и сугубо специального вопроса необходимо специальное постановление Кабинета министров? Значит ли это, что появление всякого нового психоактивного вещества на фармацевтическом рынке Украины будет сопровождаться такими же драматическими событиями с необходимостью привлечения Кабмина для решения вопроса?
Во-вторых, «корень зла», а именно: отсутствие рецептурной дисциплины в аптечных сетях страны, остался в неприкосновенности.
В-третьих: объемы производства трамадола на 2008 год, утвержденные приказом Минздрава страны №236 от 5.05.2008 (6,5 млн. ампул + 19,5 млн. капсул (таблеток) = 26 млн. доз), судя по всему, есть результат мучительного компромисса между реальными потребностями здравоохранения страны и пожеланиями представителей фармацевтического лобби. В любом случае данные объемы (26 млн. доз) в 6,5 раза больше, чем указанная выше потребность в данном препарате (4 млн. доз).
Безрадостную картину дополняют открыто вывешенные в Интернете объявления вроде: «Продам трамадол. Цена 16 грн.» (только это объявление на сайте http://emarket.ua/health в период 6.03.2008 —30.05.2008 привлекло внимание 2827 посетителей).
Из сказанного следует, что вопрос о формировании системной политики государства по отношению к наркотикам, а также иным психоактивным средствам (включая табак и алкоголь) давно назрел. Причем эта политика должна обеспечить не только профилактику состояний зависимости, но и доступность соответствующих лекарственных средств для тех, кому они необходимы по медицинским показаниям.
Сегодня попытки сформировать политику государства по отношению к наркотикам и иным психоактивным средствам предпринимают главным образом неправительственные организации, занимающиеся адвокацией прав потребителей наркотиков. Но у этих организаций свой, весьма специфический интерес к теме, весьма отличающийся от интересов людей, не зависимых от наркотиков (а это все еще большая часть населения страны). Достаточно сказать, что одной из главных целей упомянутых организаций является как можно более масштабное внедрение в нашей стране программ заместительной терапии больных наркоманией с использованием опять-таки наркотиков метадона и бупренорфина…
Автор глубоко убежден в том, что в нашей стране достаточно грамотных специалистов для того, чтобы, опираясь на лучший мировой опыт, сформировать эффективную системную политику государства по отношению к наркотикам и иным психоактивным средствам.
На этом ставлю точку, потому что в дверь кабинета снова стучат. Видимо, еще одна пострадавшая от трамадола семья нуждается в помощи…
Игорь Линский,
зав. отделом профилактики и лечения наркоманий Института неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины, доктор медицинских наук